Wniosek o zawarcie umowy na dostawę wody i/lub odbiór ścieków

Wygeneruj wniosek za pomocą poniższego formularza lub pobierz go tutaj, wydrukuj i wypełnij ręcznie.

Część A - Dane wnioskodawcy
Ulica nieruchomości:*
Nr nieruchomości:* /
Miejscowość nieruchomości:*
Nr działki:*
Data wydania warunków technicznych:
Nr warunków technicznych: /
Nazwisko i imię / Dokładna nazwa:*
PESEL/KRS:*
REGON***:
NIP***:
Seria i nr dowodu osobistego:**
Dane osoby upoważnionej do umowy****
Telefon kontaktowy:*
Adres zameldowania/adres przedsiębiorstwa:
Nazwisko i imię / nazwa:*
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Ulica:*
Nr:* /
Adres do korespondencji:
Nazwisko i imię / nazwa:*
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Ulica:*
Nr:* /
Część B - Zakres umowy
Zaopatrzenie w wodę z sieci PWIK:*
Dodatkowy wodomierz - podlicznik na przyłączu wodociągowym:*
Przeznaczenie wody:*
Odprowadzanie ścieków do sieci PWIK:*
Przy poborze wody z sieci PWIK:*
Przy własnym ujęciu wody:*
Z rozliczaniem ilości ścieków na podstawie:*
Wskazań urządzenia pomiarowego (przepływomierz)
Wskazań wodomierza dodatkowego (własne ujęcie wody)
Wskazań wodomierza głównego (ilość ścieków = ilość pobranej wody z sieci PWIK)
Wskazań wodomierza głównego z uwzględnieniem wody bezpowrotnie zużytej (podlicznik)
Rodzaj odprowadzanych ścieków:*
(ścieki z budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej, powstające w wyniku ludzkiego metabolizmu lub funkcjonowania gospodarstw domowych oraz ścieki o zbliżonym składzie pochodzące z tych budynków)
(ścieki bytowe lub mieszanina ścieków bytowych ze ściekami przemysłowymi albo wodami opadowymi lub roztopowymi, odprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych)
(ścieki, niebędące ściekami bytowymi albo wodami opadowymi lub roztopowymi, powstałe w związku z prowadzoną przez zakład działalnością handlową, przemysłową, składową, transportową lub usługową, a także będące ich mieszaniną ze ściekami innego podmiotu, odprowadzane urządzeniami kanalizacyjnymi tego zakładu)
Część C - Dane przekazującego
Nazwisko i imię /Dokładna nazwa:*
PESEL/KRS:*
REGON***:
NIP***:
Seria i numer dowodu osobistego:**
Dane osoby upoważnionej do umowy****
Telefon kontaktowy:*
Adres zameldowania/adres przedsiębiorstwa:
Nazwisko i imię / nazwa:*
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Ulica:*
Nr:* /
Adres do korespondencji:
Nazwisko i imię / nazwa:*
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Ulica:*
Nr:* /
Część D - Dane wodomierza
Nr wodomierza:*
Stan wodomierza:*
Średnica wodomierza:
Nr nakładki radiowej:
Nr plomby:
Część E - Oświadczenia i dokumenty
Tytuł prawny do nieruchomości:
Wygeneruj wniosek o zawarcie umowy

*Wypełnienie pola jest obowiązkowe.

**Wypełnienie pola jest obowiązkowe w przypadku osób fizycznych i osób fizycznych prowadzących działalność.

***Wypełnienie pola jest obowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność (w tym spółek cywilnych) oraz przedsiębiorstw / instytucji.

****Wypełnienie pola jest obowiązkowe w przypadku przedsiębiorstw / instytucji.

Uwaga! Do dokumentu należy załączyć następujące załączniki (kserokopie, oryginał do wglądu):

1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.
2. Pełnomocnictwo (jeżeli umowę zawiera przedstawiciel właściciela lub większości współwłaścicieli).
3. Odpis z KRS, wypis z CEDIG, Regon, NIP, inny dokument.

 
Odbiór Techniczny

Telefon alarmowyTelefon alarmowy

Telefon alarmowy  Fundusz Spójności
PWiK Obsługa Klienta Usługi Kontakt Fundusz Spójności PROW © 2009 Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Obornikach Sp. z o.o.
ul. Staszica 41a, 64-600 Oborniki, tel.: 61 29-61-502, email: sekretariat@pwik-oborniki.pl
polecamy: Pływalnia Oborniki - Centrum Rekreacji Oborniki
projekt & wykonanie: webwizards